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腹腔镜治疗女性不孕症

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近年不孕症患者逐年增多,发病因素比较复杂,一般检查有时难以作出准确和全面的诊断,从而延误诊断及治疗,随着腹腔镜技术的不断发展与应用,使不孕症得到了有效治疗。2005年1月至2008年1月某医院应用腹腔镜治疗女性不孕症240例患者的临床资料,现将临床资料分析报道如下。

240例中盆腔粘连85例,输卵管炎64例,子宫内膜异位症59例,多囊卵巢综合征32例,术后妊娠率分别为47.27%,41.18%,55.56%,46.15%。盆腔粘连,输卵管炎,子宫内膜异位症是引起女性不孕的主要盆腔病因。从以上临床研究数据可以看出,应用腹腔镜技术能早期、直观、准确的明确不孕症输卵管及盆、腹腔病因,并可同时予以针对性治疗,在直视下通液,动态观察输卵管通畅度和形态,大大降低了常规通液术的假阳性、假阴性率。

临床资料和手术方法

年龄20~40岁,最短不孕时间1年,最长5年,原发不孕45例,继发不孕195例。检查时间均选择在月经干净3~7 d。

腹腔镜检查指征:不孕时间超过1年,输卵管造影正常或异常,不明原因不孕,无腹腔镜手术禁忌证者,均可行腹腔镜检查。

腹腔镜手术方法 患者都在腰硬联合麻醉下行腹腔镜常规检查,按手术要求及需要进行2点或3点穿刺,术中均经宫颈注入稀释的美蓝20~80 ml,以了解输卵管通畅程度。术中医治情况:①盆腔粘连松解术:盆腔炎、子宫内膜异位症及手术创伤等均可导致粘连、附件粘连等,术中行钝性分离或用双极剪刀电凝分离等松解粘连,尽量恢复子宫、输卵管、卵巢形态及各脏器正常的解剖位置;②输卵管伞端成形术及造口术:输卵管伞端愈合闭锁、输卵管伞端被纤维组织包裹及输卵管积水,在美蓝通液后行输卵管伞端成形术及造口术;③输卵管插管通液术:输卵管管腔狭窄、梗阻,行输卵管插管通液术;④子宫内膜异位症:行粘连分解、电凝异位灶,行内膜样囊肿剥除术;⑤多囊卵巢综合征:用穿刺针或单极电凝针、活检钳行双侧卵巢多点打孔(6~8个)、楔形切除及多点活检术,以利于诊断及提高术后排卵率;⑥子宫肌瘤切除术:行子宫肌瘤切除术,以改善妊娠条件;⑦粘连及炎性患者,术毕常规于盆腔内保留低分子右旋糖酐、非那根及抗生素,以防术后粘连。

术后治疗 盆腔粘连及输卵管炎症患者用中西医药物治疗及理疗,输卵管通而不畅者再通液治疗,输卵管阻塞严重者建议显微外科手术或试管婴儿,子宫内膜异位者用丹那唑、孕激素等治疗,盆腔结核使用抗结核药物治疗。

腹腔镜治疗结果

腹腔镜探查结果 本组240例中盆腔粘连85例,占35.42%,输卵管炎64例,占26.66%,子宫内膜异位症39例,占16.25%,多囊卵巢综合征23例,占9.5%,卵巢良性肿瘤12例,占5.0%,子宫肌瘤8例,占3.33%,盆腔结核2例,占0.83%,正常7例,占2.92%,可见盆腔粘连及输卵管炎是引起女性不孕的主要因素。

术前常规通液 通畅69例,通而不畅126例,不通45例,通畅率为81.25%,镜下通液单侧通畅33例,双侧38例,通而不畅132例,不通37例,通畅率84.58%。术前常规通液结果与镜下通液结果不完全一致,常规通液存在假阳性或假阴性结果,镜下通液更直观、准确。

术后随访结果:

术后随访195例,78例妊娠(40.00%),最短于术后3个月妊娠,最长于术后15个月,其中8例产生输卵管妊娠,余者正常宫内妊娠,本组患者术后1例脐部切口脂肪液化,无其他并发症发生。

结束语

不孕症通常指在不避孕的情况下,经过1年的性生活仍不能怀孕。认真检查不孕症的原因,是获得成功妊娠的基础。随着内镜技术的发展,为不孕症的诊治拓宽了领域。腹腔镜可以直视盆、腹腔内病变,镜下可以诊断盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征,、输卵管阻塞、子宫肌瘤等多种其他方法不易检出的疾病,比传统的HSG、B超要直观、可靠、准确,减少漏诊、误诊,明显提高诊断准确率[2]。

腹腔镜检查的同时可以治疗 本文中病例针对不同疾病分别进行了相应的治疗,如盆腔粘连患者行盆腔粘连松解术,输卵管伞端闭锁及积水者行伞端成形术及造口术,输卵管狭窄梗阻者行病灶电凝、囊肿剥除术,多囊卵巢者行卵巢打孔术,子宫肌瘤行切除术等,避免开腹手术进一步加重盆腔粘连而致不孕的可能,缩短了诊疗时间,术后康复快,住院时间短[3]。

腹腔镜下通液更直观、准确,与常规输卵管通液术相比,避免了假阴性及假阳性。镜下判断输卵管通畅与否的标准是通液时注入的美蓝液经宫角部、峡部、壶腹部流向伞端,此时应显露伞端,以观察有没有液体顺利流出。输卵管通畅时,通液时输卵管的形态不会明显改变。如近端有堵塞,则宫角部会呈高张力状。远端堵塞时会观察到伞端闭锁及远端膨胀。整个输卵管通而不畅时,输卵管会呈结节状[1]。本组术前常规输卵管通液240例,显示通畅69例,其中16例镜下通液见输卵管扭曲粘连呈结节状,伞端部分闭锁或全部闭锁,远端膨胀、积水,伞端可见美蓝液少量流出或无流出,提示通而不畅或不通。171例术前常规通液显示不通或通而不畅者,镜下通液可见至少一侧输卵管通畅21例。所以,常规通液术有一定的假阴性及假阳性,镜下诊断更直观、准确,为下一步治疗提供了正确方向。

腹腔镜在不孕症中的主要作用是诊断和处理输卵管及盆、腹腔因素造成的不孕,与传统方法如B超、HSG相比更直观、准确,更具优越性,但也有一定的局限性,应先用传统方法做初步筛选检查,在不能提供充分信息的情况下,可考虑进一步用腹腔镜检查,与其他检查项目可互相补充,但不能互相替代。随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜为提高不孕症的诊治水平将起到越来越重要的作用。

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